一、企业的基本情况
铁岭市清河特殊钢有限公司于2005年5月成立,是一家民营资本为主的股份制企业,职工人数为471人。炼钢车间于2006年9月投产,生产规模为年产钢14万吨,主要产品有轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多种钢号的锻造用钢锭。
二、事故发生和救援经过
4月18日早,炼钢车间丙班人员正在调运作业,当钢水包位于浇注台车上方,包底距地面5.5米时开始下行作业。由于电气控制系统故障,驱动电动机处于失电状态,而制动器仍通电打开,使重达60吨的钢水包失去控制迅速下坠。当司机发现钢水包下降异常时,将操纵手柄打回零位,制动器开始抱闸。但由于制动力矩严重不足,钢水包继续失控下坠,在距地面2米处,包底猛烈撞击浇注台车的框架梁,使浇注台车往东南方向偏移,钢水包往西北方向倾覆,包内近30吨约1590度的钢水涌出,冲向6米外的真空炉平台下方工具间,造成在工具间内开班前会的甲班30名工人和1名车间副主任当场死亡,当班1人死亡,6人受伤。
党中央、国务院和国家安全监管总局及省委、省政府对这起事故高度重视,华建敏国务委员做出了“要查清原因,查明责任,严肃处理,总结教训,防止同类事故发生”的重要指示。国家安全监管总局接到事故报告后,李毅中局长、王显政、孙华山副局长都先后来电话询问现场情况,对抢险救援、事故调查以及善后工作都提出了明确的指导意见,孙华山副局长率国务院事故调查组赶赴现场。省委书记李克强、省长张文岳对事故也做出了重要批示。省委书记李克强、副书记骆琳、副省长李佳等领导同志亲临现场指挥抢救和善后处理工作。铁岭市、区两级党委、政府领导在第一时问赶赴事故现场组织抢险救援,10时50分事故现场清理工作结束。截至4月23日善后处理工作结束。
三、事故的主要原因分析
根据国务院调查组对事故原因及事故性质的认定,确认这是一起特别重大责任事故。
(一)直接原因
1.起重机主钩开始下降作业时,由于下降接触器的控制回路中有一个连锁常闭辅助触点锈蚀断开,下降接触器不能被接通,致使驱动电动机失电；
2.电气系统设计缺陷,制动器未能自动抱闸,导致钢水包失控下坠；主令控制器回零后,制动器制动力矩严重不足,未能有效阻止钢水包继续失控下坠；
3.钢水包撞击浇注台车后落地倾覆,钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间,造成多人伤亡。
(二)问接原因
1.炼钢车间建设项目和技术管理混乱,起重机选型错误,达不到铸造桥式起重机规定的安全等级；
2.该公司劳动组织不合理,现场管理严重混乱,擅自设置工具间；
3.起重机制造厂家超许可范围生产；
4.中介机构未认真履行职责,出具的检测检验报告及安全评价报告存在严重问题；
5.政府及有关部门没有认真履行职责,监管力度不够。四、事故教训和采取的主要措施
这起事故的教训是十分深刻。该起事故暴露出：一是冶金管理部门撤消后,冶金行业管理弱化,由于安全监管部门的力重不足,加之对冶金企业安全监管的知识缺乏,导致对冶金企安全监管工作出现一定的真空；二是部分冶金企业特别是非公的冶金企业安全生产主体责任不落实,安全生产责任制和各项制度不健全,安全管理混乱,从业人员的安全素质不高,安全培训不到位；三是冶金企业发展的速度过快,加之冶金安全监管理工作滞后,造成企业管理粗放,隐患严重,整改不及时；现有的法律、法规存在着缺陷,冶金企业是一个高危行业,但金建设项目的安全监管没有明确规定,特别是对“三同时”审查制没有明确的规定,政府监管部门不能对冶金建设项目进行“三同时”审查,冶金行业的市场准入门槛低,致使部分冶金企业在建设项目的设计、施工方面因陋就简,埋下事故隐患；五是由于中介机构发育不健全,市场竞争不规范,对中介机构的约束乏力,造成检测检验和安全评价机构为获取最大利益而弄虚作假,误导政府的安全监管和企业的安全管理。
事故发生后,辽宁省迅速吸取教训,为防止各类特大事故的发生,省委、省政府、省安委会召开了各种会议,研究部署安全生产工作,采取了一系列政策措施：
1.进一步加大对冶金企业的安全监管力度。一是认真组织开展冶金行业专项整治,全面排查治理隐患；二是对中介机构进行清理整顿。对本起事故有直接关联的省石油化工规划设计院和铁岭市特种设备监督检验所,以及超范围生产制造和非法转让许可证的开原市起重机器修造厂依法严肃处理。
2.全面开展事故隐患大排查,坚决打好事故隐患排查治理攻坚战。省政府从4月27日至年底组织开展事故隐患大排查行动。从省直20个部门中抽调干部及专家,组成19个检查组,深入到全省的重点地区、重点行业和重点企业开展检查,及时发现解决问题。
3.加大安全教育培训力度,使企业负责人承担起安全生产第一责任人的责任。各相关部门从5月10日开始,分批集中对重点行业领域的企业负责人进行培训,使高危企业负责人必须做到持证上岗,其他企业负责人必须熟悉和掌握安全生产法律法规和相关的安全技术知识后,方可任职。
4.加强安全监察机构队伍建设,进一步完善监管体系。按照张文岳省长在省安委会紧急会议上的讲话要求,省、市、县(市、区)正在抓紧组建安全执法监察总队、支队和大队；工业集中的乡镇(街道)组建安全监管站,其他乡镇(街道)配备专职安全监管人员,以确保安全监管工作落实到位。
5.加大事故查处力度。对今年以来发生的重特大事故,要坚持“四不放过”的原则,依法严肃查处,综合运用行政、经济和法律手段,严格责任追究,并公开事故处理结果。
五、对加强冶金监管工作的主要建议
(一)强化源头管理。加强与工商、发改委等部门的合作,从源头上控制冶金企业的新、改、扩建项目,要求企业必须有正规设计,按设计施工、生产。
(二)完善法规体系。《安全生产法》没有明确安监部门冶金项目"三同时"的政府职能。对于不履行"三同时"的,我们也只能督促企业,没有清晰的法律依据对企业进行处罚。建议要尽快修订安全生产法或制定配套的冶金安全生产法规,使冶金安全监管走上真正的法制化轨道。
(三)加强对安全监管人员的专业培训。在加强对企业主要负责人、安全管理人员培训的同时,要加强对冶金安全监管人员的专业培训。努力解决从事冶金安全监管的同志不懂业务,对法律、法规和规程掌握不准等问题。
