一、企业基本情况和工程建设概况
2007年9月9日上午8时35分,甘肃西脉新材料科技有限公司(以下简称西脉公司)矿业公司铅冶炼厂发生一起沉没顶吹炉喷炉事故,造成8人死亡,10人受伤,其中4人受重任。直接经济损失300余万元。
(一)企业基本情况
西脉公司1999年经甘肃省政府批准成立,注册地甘肃省兰州市,注册资金7500万元,法定代表人陆树林。西脉公司目前有员工1500余人,总资产3.4亿元,在甘肃、西藏、新疆分别有6个控股公司和4个分公司。
云南治金集团总公司技术中心(以下简称云冶技术中心)是云南省经济贸易委员会认定的省级技术中心,为非法人企业负责人俞德庆,主要负责云南冶金集团总公司的科技开发和研究,无任何设计资质。
云南省治金研究设计院(以下简称云冶设计院)是云南治金集团总公司下属的具有独立法人资质的冶金设计单位,法定代表人臧健,治金工程设计乙级资质。
昆明希拓科技有限公司(以下简称希拓公司)于2006年3月15日经昆明市五华区工商管理局登记成立,为自然人出资有限责任公司,共有两名股东,分别为鄢亚玲和李胜明,法定代表人为鄢亚玲,系去冶技术中心冶金环保室副主任。该公司无设计资质。
(二)工程建设概况
西脉矿冶公司铅冶炼厂项目是西脉公司自筹资金8000多万元进行建设的项目。该项目的可行性研究报告由云冶设计院编制,报告编制的项目负责人为鄢亚玲、李胜明。甘肃省酒泉市发改委于2005年3月在昆明组织云冶设计院、云冶技术中心有关单位的技术人员对可行性研究报告进行了评审,2006年1月并以酒泉市发改委(2006)001号文件批复立项。该工程建设工期约16个月,建设项目采用顶吹沉没炉熔炼工艺,属熔池熔炼,其反应区位于渣层。精矿、熔剂、燃料和富氧空气连续加入炉内,富氧空气输送喷枪头部沉没于渣中,通过喷枪喷射的旋转气流使熔体翻腾和搅动,熔体向四周和上下循环流动,气泡从熔体中逸出形成烟气,烟气通过烟道进入制酸系统。反应产出的粗铅和富铅渣通过炉体下部的放铅口和放渣口间断放出。
2006年2月28日,西脉公司与希拓公司签订了《顶吹沉没炉炼铅新方法》技术转让合同,希拓公司的合同签署人为李胜明,此时希拓公司尚未成立。2006年3月15日,西脉公司与云冶技术中心签订了设计合同,由云冶技术中心项目组负责设计和试生产、投产等过程的技术服务。合同中明确提出采用希拓公司的顶吹沉没炉炼铅新方法,当天,希拓公司通过昆明市五华区工商管理局核准。2006年4月,项目开工建设,在建设过程中,云冶技术中心陆续向西脉公司提供了设计图纸,这些设计图纸大部分为白图,未经审核确认,其中核心设备沉没炉和喷枪的图纸是由希拓公司提供,设计人为李胜明。
二、事故经过
西脉矿治公司铅冶炼厂在设备安装和空转运行调试完成后,云冶技术中心项目负责人鄢亚玲带领李胜明和张雄飞等云冶技术中心的技术人员开始着手带料调试。项目组在8月l5日开始对顶吹炉进行温炉,温炉结束后,于9月3日开始带料调试。在调试过程中,供氧和供油的仪表一直不正常。在调试阶段项目组人员分为两组,24小时都对顶吹炉进行调试,项目组于9月8日21:20左右开始放渣,由于渣粘度大,流动性差,放渣失败,项目负责人鄢亚玲通知将渣口堵住,继续加料,并于9月9日0:30分左右停止加料。9月8日23:00左右,云冶技术中心两名技术人员李胜明、徐亚飞到熔铸车间调试值班。9月9日1:00左右,所有炉工在一楼准备放渣,此时,从加料口喷出约6至7米高的炉渣,将加料皮带烧坏,车间人员立即组织灭火,同时将喷枪提起,10分钟后将火熄灭,并开始放渣,大约在2:30左右将渣放完。
在放渣结束后,现场人员经检查发现喷枪油嘴堵塞,于是让人更换油嘴。6:20左右将油嘴换好后一开始改用人工加料,在8:00左右停止加料。李胜明和徐亚飞于9日7时左右下班,同时鄢亚玲、张雄飞等人接班,鄢亚玲根据顶吹炉情况安排准备放渣,在准备过程中于8:10发生一次喷渣,但未引起现场调试人员的重视,也未采取停炉措施,仍继续进行调试。在8:22左右,鄢亚玲经从炉顶观测孔多次观察,安排1名操作工人下楼到炉底准备放渣。此时鄢亚玲再次到炉顶观测孔进行观察,并用手势通知控制室的技术人员将喷枪下行,观察喷枪高度指示表后,再次通知控制室将喷枪下行,在感觉情况不对时,向控制室发出提枪手势指令,但此时在加料口和观测孔出现喷渣现象,鄢亚玲转身跑向控制室方向,身后高温泡沫渣将西面半边炉盖掀开后瞬间大量喷出,直接冲向控制室,摧毁了控制仪表及设施,造成了包括鄢亚玲在内的现场9人中,6人当场死亡,3人从三层控制室坠地后重伤,其中2人经抢救无效死亡。泡沫渣喷出控制室后将40m外的原料厂房的玻璃击碎,并造成在余热锅炉房顶进行保温作业的2名作业人员坠地受伤,另将车间外7名地面作业人员灼伤。事故共造成8人死亡、1O人受伤,其中重伤4人。
事故发生后,瓜州县委、县政府负责人及有关部门及时赶到事发现场,切断电源,扑灭明火。封闭、保护事故现场,封存了企业有关资料。并及时向酒泉市人民政府报告了事故情况。酒泉市政府立即启动安全生产事故应急预案,市有关领导带领有关部门赶赴事故现场,成立了事故调查处理工作组,组织指挥抢险救援、伤员救治、家属安抚、遇难者善后工作。甘肃省、酒泉市政府还紧急抽调相关医疗专家和专业护理人员全力以赴开展受伤人员的抢救工作。目前所有伤员伤情稳定。
三、事故原因分析
事故发生后,国家和甘肃省委、省政府高度重视,国务委员华建敏、国家安监总局局长李毅中、副局长孙华山、甘肃省委书记陆浩、省长徐守盛、副省长杨志明等领导分别做了重要批示,要求全力以赴抢救受伤人员,切实做好遇难者善后和家属安抚工作,彻底查清事故原因,严肃追究责任,确保社会稳定。国家安全监管总局一司有关人员、甘肃省安监局主要领导等先后到达事故现场,成立了由甘肃省安监局王建中局长任组长,省市相关部门为成员的"甘肃酒泉西脉公司铅冶炼厂9.9喷炉事故省市联合调查组”。
事故调查组经查阅相关资料、询问有关人员、专家组技术论证,认为这是一起由于非法进行技术转让,违法设计、违章调试,项目组对熔炼炉产生的"泡沫渣"带来的危险认识不足,项目组负责人在出现异常情况时未能采取正确处理措施,违章指挥,业主单位违章建设所造成的一起重大责任事故。
(一)现场操作人员对"泡沫渣"带来的危险认识不够,经验不足。在事故发生前已发生过两次喷渣；其中-次烧毁了加料皮带；但并未引起现场指挥人员的足够重视,未按《关于开炉期间顶吹炉可能会出现的问题和应对措施》及《富氧顶吹炉炼铅安全技术操作规程》要求采取调整渣型等措施,而是采取人工加料的方式继续生产。由于炉内长期处于不正常的过氧化状态,造成渣中四氧化三铁达到正常值的3.3倍,炉渣粘度增大,此时应该将喷枪枪头提出液面,断风、断氧、并加煤。而作为现场指挥的鄢亚玲判断错误,违章指挥两次下枪,未断风、断氧,使进入熔体的气体和产生的烟气无法顺利排出,炉内产生泡沫渣,气体带动熔体迅速上涨,造成熔体急剧膨胀,高温的熔体及气流瞬间将炉顶盖掀开,并从裂口处高速喷射而出,是造成这起事故的直接原因。
(二)鄢亚玲、李胜明以不正当手段非法将不成熟技术进行转让,在无设计资质的情况下,设计了熔炼炉和喷枪等系统的核心设备,是造成这起事故的主要原因。
(三)云冶技术中心在明知自身无工程设计资质、没有富氧顶吹炼铅的设计和试生产经验的情况下,却承担该项目的设计和试生产；该中心同时采用没有设计资质和富氧顶吹炼铅生产经验的希拓公司进行核心设备(顶吹炉、喷枪)的设计是造成这次事故的重要原因。
(四)西脉公司没有严格按国家有关规定对建设项目进行审批,选择设计服务单位时审核把关不严,选择了没有资质和相应能力的合作单位,没有委托有对应资质的监理单位对生产车间和设备安装进行有效监理,是造成这次事故的又一重要原因。
四、事故教训和对策
事故发生后,国家和甘肃省委、省政府高度重视,国务委员华建敏、国家安监总局局长李毅中、副局长孙华山、甘肃省委书记陆浩、省长徐守盛、副省长杨志明等领导分别做了重要批示,要求全力以赴抢救受伤人员,切实做好遇难者善后和家属安抚工作,彻底查清事故原因,严肃追究责任,确保社会稳定。国家安全监管总局一司有关人员、甘肃省安监局主要领导等先后到达事故现场,成立了由甘肃省安监局王建中局长任组长,省市相关部门为成员的"甘肃酒泉西脉公司铅冶炼厂9.9喷炉事故省市联合调查组”。
事故调查组经查阅相关资料、询问有关人员、专家组技术论证,认为这是一起由于非法进行技术转让,违法设计、违章调试,项目组对熔炼炉产生的"泡沫渣"带来的危险认识不足,项目组负责人在出现异常情况时未能采取正确处理措施,违章指挥,业主单位违章建设所造成的一起重大责任事故。
(一)现场操作人员对"泡沫渣"带来的危险认识不够,经验不足。在事故发生前已发生过两次喷渣；其中-次烧毁了加料皮带；但并未引起现场指挥人员的足够重视,未按《关于开炉期间顶吹炉可能会出现的问题和应对措施》及《富氧顶吹炉炼铅安全技术操作规程》要求采取调整渣型等措施,而是采取人工加料的方式继续生产。由于炉内长期处于不正常的过氧化状态,造成渣中四氧化三铁达到正常值的3.3倍,炉渣粘度增大,此时应该将喷枪枪头提出液面,断风、断氧、并加煤。而作为现场指挥的鄢亚玲判断错误,违章指挥两次下枪,未断风、断氧,使进入熔体的气体和产生的烟气无法顺利排出,炉内产生泡沫渣,气体带动熔体迅速上涨,造成熔体急剧膨胀,高温的熔体及气流瞬间将炉顶盖掀开,并从裂口处高速喷射而出,是造成这起事故的直接原因。
(二)鄢亚玲、李胜明以不正当手段非法将不成熟技术进行转让,在无设计资质的情况下,设计了熔炼炉和喷枪等系统的核心设备,是造成这起事故的主要原因。
(三)云冶技术中心在明知自身无工程设计资质、没有富氧顶吹炼铅的设计和试生产经验的情况下,却承担该项目的设计和试生产；该中心同时采用没有设计资质和富氧顶吹炼铅生产经验的希拓公司进行核心设备(顶吹炉、喷枪)的设计是造成这次事故的重要原因。
(四)西脉公司没有严格按国家有关规定对建设项目进行审批,选择设计服务单位时审核把关不严,选择了没有资质和相应能力的合作单位,没有委托有对应资质的监理单位对生产车间和设备安装进行有效监理,是造成这次事故的又一重要原因。